ASKEP JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny. M

DENGAN MASALAH UTAMA MENARIK DIRI DI

RS. Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

I. PENGKAJIAN

a. Identitas

Nama : Ny. M

Umur : 47 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : PGA (tidak tamat)

Tanggal MRS : 2 Desember 2005

Tanggal Pengkajian : 5 Desember 2005

No. RM : 00 77 01

Alamat : Jl. Pendidikan V No. 40 Martapura

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. W

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Pendidikan V No. 40 Martapura

Hubungan dengan klien : Anak kandung

b. Alasan masuk

Mengamuk dan mengancam mau membunuh ibu kandungnya.

c. Faktor predisposisi

Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalunya dan sebelumnya pernah dirawat di RS. Jiwa Ansari Saleh ± 10 kali sejak tahun 1981 dengan keluhan mengamuk, klien mengatakan ia marah karena selalu diingatkan untuk minum obat. ± 1 bulan yang lalu klien pernah menjalani pengobatan dan perawatan di RS. Jiwa Ansari Saleh tetapi pulang APS, ± 1 minggu SMRS klien tidak mau minum obat.

Masalah keperawatan :

1. Resiko tinggi mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

2. Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapeutik.

d. Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital: TD = 110/70 mmHg, Nadi = 88 x/m,

Suhu = 36,5^o C, Resp = 24 x/m,

TB: 152 cm, BB = 54 Kg.

Klien mengatakan tidak ada keluhan pada fisiknya.

Masalah keperawatan : tidak ada

e. Psikososial

1) Genogram

Keponakan klien

Keterangan :

: Laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Tinggal serumah

: Cerai

Keterangan :

Klien anak pertama dari empat bersaudara, ayah kandung klien sudah meninggal, klien sudah menikah, tapi sudah cerai pada tahun 1981 klien tinggal dengan ibu kandung, anak dan menantunya, juga cucunya. Dari genogram terdapat anggota keluarga klien yang juga mengalami gangguan jiwa yaitu keponakan klien.

Masalah Keperawatan : Tidak ada.

2) Konsep Diri

a) Citra tubuh : Klien mengatakan tidak ada bagian tubuhnya yang tidak disukainya.

b) Identitas : Klien mengatakan bahwa klien anak pertama dari empat bersaudara, klien berumur 47 tahun dan sudah menikah tapi cerai, klien mangatakan bahwa ia seorang wanita.

c) Peran : Pendidikan terakhir klien PGA tapi tidak lulus dan sekarang klien hanya di rumah saja.

d) Ideal diri : Klien mengatakan ingin menjadi seorang guru.

e) Harga diri : Klien mengatakan malu dengan keadaan dirinya dan ekonominya sekarang ini.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

3) Hubungan Sosial

Menurut klien orang yang berarti dalam kehidupannya adalah anaknya, selama klien mengalami gangguan jiwa, klien tidak mau bergaul dengan orang lain karena malu dengan keadaan dirinya, klien hanya berdiam diri di rumah.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial ; Menarik diri

4) Spritual

Klien beragama Islam, klien juga mengatakan berada di rumah sakit jiwa tapi klien menyangkal bahwa klien sakit. Selama di rumah sakit klien tidak melaksanakan ibadah seperti shalat dan berdoa.

Masalah keperawatan : Distress spiritual.

5) Status Mental

a) Penampilan

Dari hasil observasi, klien memakai pakaian cukup rapi, tidak terbalik dan kancing baju sesuai, rambut rapi, berdandan rapi.

Masalah keperawatan : Tidak ada

b) Pembicaraan

Klien tidak dapat memulai pembicaraan kalau tidak diajak bicara secara langsung, klien tampak diam, tidak banyak bicara.

Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal

c) Aktivitas motorik

Klien dapat melakukan aktivitas sendiri, seperti mandi dan makan, klien tidak bergaul dengan teman lainnya.

Masalah keperawatan : Tidak ada

d) Alam perasaan

Klien sering melamun, lebih banyak diam dan suka menyendiri, bicara seperlunya.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial; menarik diri.

e) Afek

Saat wawancara, afek klien tumpul, tidak bersemangat dan berdiam diri.

Masalah keperawatan : Kerusakan interaksi sosial

f) Interaksi selama wawancara

Selama wawancara klien tidak terlalu kooperatif, kontak mata kurang tidak dapat dipertahankan.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial; menarik diri.

g) Persepsi

Secara anatomis tidak terdapat kelainan pada sistem pendengaran dan penglihatan klien, secara psikologis klien mengatakan selama di rumah kadang mendengar suara yang mengejeknya, namun selama wawancara tidak ditemukan adanya halusinasi.

Masalah keperawatan : Resiko perubahan persepsi sensori: Halusinasi dengar.

h) Isi pikir

Klien merasa kuatir dengan anaknya di rumah, juga merasa tidak sakit dan merasa pantas untuk pulang.

Masalah keperawatan : Tidak ada

i) Proses pikir

Semua pertanyaan yang ditanyakan perawat ada yang dijawab dan ada yang tidak dijawab.

Masalah keperawatan : Tidak ada

j) Tingkat kesadaran

Klien mampu mengenali tempat dimana klien berada dan juga waktu sekarang misalkan siang dan malam.

Masalah keperawatan : Tidak ada

k) Memori

Jangka pendek : Klien masih ingat dibawa ke rumah sakit dengan paksa dan diikat oleh kakak klien.

Jangka panjang : Klien ingat bahwa pernah sekolah PGA di Muara teweh tahun 1978, klien juga ingat kapan klien bercerai dengan suaminya yaitu tahun 1981.

l) Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien dapat menyebutkan angka dari 1 – 10 secara urut dan benar.

Masalah keperawatan : Tidak ada

m) Kemampuan penilaian

Klien dapat mengambil keputusan setelah diberi pertanyaan memilih yaitu mana yang baik sebelum makan cuci tangan dulu atau tidak cuci tangan. Klien menjawab cuci tangan dulu.

Masalah keperawatan : Tidak ada

n) Daya tilik diri

Klien mengingkari bahwa dirinya sakit.

Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir.

6) Kebutuhan Perencanaan Pulang

· Klien dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari

a) Makan

Klien makan tiga kali sehari dan porsi dihabiskan.

b) BAB & BAK

Selama dirawat, klien mengatakan BAB 1 x, BAK ± 3-4 kali sehari.

c) Berpakaian

Klien dapat berpakaian sesuai dengan apa yang dipakai, pakaian yang dipakai klien tidak terbalik dan kancing sesuai.

d) Tidur

Klien tidak mengalami gangguan dalam tidurnya.

· Sistem pendukung

Klien mengatakan tidak ada yang bisa membantu menyelesaikan masalahnya. Selama dirawat di rumah sakit klien tidak pernah dijenguk keluarganya.

· Mekanisme koping

Apabila ada masalah, klien tidak pernah menceritakan kepada keluarganya, klien hanya berdiam diri saja.

Masalah keperawatan : Koping individu tidak efektif

· Aspek medik

Pengobatan: - Inj. CPZ 100 mg k/p

- Haloperidol 3 x 5 mg

- THP 3 x 2 mg

- CPZ 3 x 100 mg

· Daftar masalah

- Resiko tinggi mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

- Isolasi sosial: menarik diri.

- Harga diri rendah.

- Kerusakan komunikasi verbal

- Kerusakan interaksi sosial

- Perubahan proses pikir.

- Koping individu tidak efektif.

- Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapeutik

- Koping keluarga tidak efektif.

· POHON MASALAH

Isolasi sosial : Menarik diri

Koping individu tidak efektif

Pelaksanaan Regimen terapeutik inefektif

Resiko mencederai diri orang lain dan lingkungan

Daftar diagnosa keperawatan

1. Resiko perubahan persepsi sensori : Halusinasi dengar berhubungan dengan menarik diri.

2. Isolasi sosial: Menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah

3. Harga diri rendah berhubungan dengan koping individu tidak efektif.

4. Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan dengan koping keluarga tidak efektif.

ANALISA DATA

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1 2 3 4	DS : Klien mengatakan ia kadang mendengar suara yang mengejeknya, namun sekarang klien tidak mendengar lagi. DO : - Klien sering melamun. - Klien tidak pernah bicara dengan teman sekamarnya. DS : - Klien mengatakan malu dengan keadaan dirinya karena pernah dirawat di rumah sakit. DO : - Klien tidak banyak bicara. - Klien tidak dapat memulai pembicaraan kalau tidak diajak bicara. DS : Klien mengatakan bila ada masalah tidak pernah bercerita pada keluarga hanya berdiam saja. DO : - Klien tampak diam - Klien sering menunduk. DS : Klien mengatakan tidak pernah bercerita apabila ada masalah kepada orang lain/dipendam saja. DO : Anggota klien ada yang mengalami gangguan jiwa yaitu keponakannya.	Menarik diri Harga diri rendah Koping individu tidak efektif Koping keluarga tidak efektif	Resiko perubahan persepsi; Halusinasi dengar. Isolasi sosial; menarik diri. Harga diri rendah Ketidakefektifan regimen terapeutik.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. M Dx Medis:

Ruangan: III wanita No. CM : 00 77 01

Dx Keperawatan: Resiko perubahan persepsi sensori; Halusinasi dengar berhubungan dengan menarik diri.

NO	HARI/TANGGAL	TUJUAN	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1	Senin 5-12-2005	TUM: Klien dapat berinteraksi dengan orang lain. TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya.	1. Membina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik: a. Menyapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal. “Assalamu`alaikum”. b. Memperkenalkan diri dengan sopan. “Bu, nama ulun Ani Megawati dipanggil Ani, ulun mahasiswa dari POLTEKES sekalian ulun perawat diruangan ini, ulun berpraktek disini selama 2 minggu”. c. Menanyakan nama klien dan nama panggilan yang disukai. “Ibu nama pian siapa? Dan apabila dipanggil di rumah siapa?” d. Menanyakan kesediaan klien untuk berinteraksi. “Ulun handak bepanderan lawan pian, maulah?” e. Menyepakati tempat dan waktu (lama) interaksi. “Kita bepanderan di meja sinilah, selama 10 menit”. f. Menjelaskan tujuan interaksi. “Ulun handak kenal lawan pian dan merawat pian jua nyaman pian lakas baik ke rumah bekumpul lawan keluarga pian”. g. Memulai percakapan awal (keluhan utama). “Pian ada masalahkah di rumah jadi pian dibawa kesini? Kenapa pian di kamar aja kada bekawanan keluar?” h. Menyepakati masalah klien. “Dari kita bepanderan tadi, pian tu kada bekawanan lawan orang, dalam ilmu ulun pelajari itu disebut menarik diri”. i. Pengakhiri perkenalan. · Mengevaluasi hasil. “Coba pang pian sambat lagi apa tadi ngarannya pian jadi dibawa kesini?” · Membuat kontrak (waktu, topik, tempat). “Bu, esok kita betamuan lagilah jam 10.00 WITA kita bepanderan tentang penyebab pian menarik diri atau kada mau bekawanan lawan urang, tempat di meja sini ginlah, mau ai lo?” “Sudah gin dulu kita bepanderannya”. “Assalamu`alaikum”.	S : - “Wa`alaikum salam”. - “Siti Majadiah” dipanggil Iyah” - “Inggih” - “Inggih” - “Kada papa ai”. O : - Kontak mata kurang. - Klien berjabat tangan dengan perawat. - Klien kadang menunduk dan memandang ke arah lain (kedepan / kebelakang perawat). - Klien duduk berhadapan dengan perawat. A : Hubungan saling percaya mulai terbina dengan baik. P : Lanjutkan intervensi untuk mencapai TUK 2.
	6-12-2005	TUK 2: Klien dapat menyebutkan penyebab dari menarik diri.	- Mengucapkan salam, mengingatkan kontrak. “Assalamu`alaikum bu Iyah”. - Memvalidasi keadaan klien. “Bagaimana kabar pian hari ini bu?” - Mengingatkan kontrak. “Ibu pian masih ingatlah semalam kita mau bepanderan jam 10.00 WITA mengenai penyebab ibu tidak mau bekawanan lawan yang lain?” - Mengkaji pengetahuan klien tentang prilaku menarik diri dan tanda-tandanya. “Tahulah pian kaya apa menarik diri atau kada mau bekawanan lawan urang lain”. - Mendiskusikan bersama klien tentang prilaku menarik diri tanda-tanda dan penyebabnya. “Orang yang tidak mau bekawanan dengan yang lain, biasanya sering melamun, menyendiri, tidak banyak bicara, di kamar aja”. - Evaluasi hasil. “Nah ibu, ingatlah pian tanda-tanda menarik diri yang ulun sampaikan tadi”. - Tindak lanjut, buat kontrak. “Kena kita bepanderan lagilah disini jam 10.00 WITA tentang tanda-tanda dan penyebab urang kada mau bekawanan lawan yang lain. - Mengucapkan salam. “Assalamu`alaikum”.	S : - “Wa`alaikum salam” - “Baik” - “Ingat ai” - “Kada tahu” O : - Kontak mata kurang. - Klien sering menunduk. - Klien banyak diam. - Mata klien tampak melotot. A : Klien belum tahu apa itu menarik diri. P : Lanjutkan intervensi untuk mencapai TUK 3.
	7-12-2005	TUK 2: Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.	- Mengucapkan salam. “Assalamu`alaikum”. - Mengingatkan kontrak. “Bu, pian ingatlah lawan janji kita semalam? Kita handak bepanderan disini jam 10.00 WITA tentang penyebab pian kada mau bekawanan lawan urang lain?” - Memvalidasi keadaan klien. “Apa khabar pian hari ini”. - Mengkaji pengetahuan klien tentang penyebab menarik diri. “Taulah pian apa ja yang dapat menyebabkan urang menarik diri atau kada mau bekawanan”. - Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri. “Ulum handak betakun lawan pian penyebab pian kada mau bekawanan lawan urang tu apa?” - Mendiskusikan bersama klien tentang penyebab menarik diri. “Bu, pian handak taulah lagi penyebab menarik diri atau kada mau bekawanan? Menarik diri itu bisa disebabkan oleh merasa tertekan. Tidak percaya lawan urang, ragu takut salah, lawan menghindari orang lain”. - Memberikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya. “Tapi pian sudah bagus, pian mau memadahi ulun penyebab pian kada mau bekawanan”. - Mengevaluasi. “Coba pang ulangi apa ja penyebab menarik diri”. - Membuat kontrak. “Kena kita bepanderan lagi besok jam 10.00 WITA, tentang keuntungan bekawanan lawan urang dan kerugian kada bekawanan lawan urang, tempatnya disinilah?” - Mengucapkan salam. “Assalamu`alaikum”	S : - “Wa`alaikum salam” - “Baik” - “Ulun tu supan bekawan apa yang handak dipenderakan kada tahu jua”. - “Oh, itulah”. - “Merasa tertekan, takut salah, ragu lawan kada percaya lawan urang”. - “Iih” - “Wa`alaikum salam” O : - Kontrak mata sudah mulai dapat dipertahankan. - Ekspresi wajah sedikit senyum. A : Klien sudah tau menarik diri itu apa dan dapat mengungkapkan penyebab menarik diri. P : Lanjutkan intervensi untuk mencpai TUK 3.
	12-12-2005	TUK 3: Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.	- Mengucapkan salam. “Assalamu`alaikum”. - Mengingatkan kontrak. “Pian masih ingatlah kita handak bepanderan tentang keuntungan bergaul dengan orang lain wan jua kerugian kada bekawanan wan urang lain”. - Memvalidasi keadaan klien. “Kayapa khabar pian hari ini?” - Mengkaji pengetahuan klien tentang keuntungan dan kerugiannya. “Taulah pian apa ja yang dapat menyebabkan urang menarik diri atau kada mau bekawanan”. - Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri. “Bu, taulah keuntungan bekawanan lawan orang dan kerugian kada bekawan lawan orang?” - Mendiskusikan bersama klien tentang keuntungan dan kerugiannya. “Bu, keuntungan bekawanan lawan orang tu banyak diantaranya kita banyak beisi kawan, lawan jua kita kawa bekesahan lawan kawan kita jadi bila ada masalah kada dipendam sorangan. Sedangkan kerugian kada bekawan lawan orang kitanya jadi kada beisi kawan, kadada yang membantu kita, timbul pusing sorangan”. - Mengevaluasi hasil. “Coba pang ulangi lagi apa yang ulun panderakan tadi”. - Memberikan reinforcemen positif terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya. “Nah, ibu bagus pian mengerti dan paham yang ulun jelaskan tadi”. - Membuat kontrak selanjutnya. “Kena kita bepanderan lagilah tentang kayapa pian berhubungan sosial lawan kawan lawan perawat, jam 10.00 WITA, tempatnya disinilah?” - Mengucapkan salam.	S : - “Wa`alaikum salam” - “Baik” - “Oh, ingat ai”. - “Manfaat atau keuntungan bekawan lawan urang jadinya banyak beisi kawan, bisa bekesahan lawan kawan, minta bantuan mun ada masalah. Mun kada bekawan lawan orang tu kada beisi kawan kadada yang membantu kita”. - “Iih” - “Wa`alaikum salam” O : - Klien dapat memperta- hankan kontrak mata - Klien berhadapan dengan perawat. - Ekspresi wajah kelihatan tenang. A : Klien dapat menyebutkan keuntungan dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain. P : Lanjutkan intervensi
	12-12-2005	TUK 4: Klien dapat melakukan hubungan sosial secara bertahap.	- Mengucapkan salam. “Assalamu`alaikum” - Memvalidari keadaan klien. “Kayapa khabar pian hari ini”. - Mengingatkan kontrak. “Ingatlah pian kita hari ini bepanderan tentang berhubungan sosial lawan kawan atau lawan perawat jam 10.00 WITA, tempatnya disini, selama 15 menit”. - Mengkaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain. “Kayapa hari ini, sudah mulailah bekawan lawan orang?” - Mendorong dan membantu klien untuk berhubungan dengan orang lain. “Hari ini ulun handak tahu kaya apa pian bekenalan lawan orang, coba pang, yang pertama lawan ulun dahulu”. “Iya, nah sekarang ulun membawa kawan sekamar pian, pian masih kada tahu lawan inya, jadi pian ulun suruh bekenalan lawan inya”. (Nama lawannya Ny. M). “Coba pang lagi kaya apa ibu Iyah bekenalan lawan perawat yang lain?” - Memberi reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai. “Nah, bagus ibu Iyah sudah bisa berhubungan sosial dengan orang lain dengan cara bekenalan, kena lawan kawan pian yang lain pulang”. - Membuat kontrak. “Bu, kita bepanderan esok pulang jam 10.00 WITA, kita memanderkan tentang kaya apa perasaan pian setelah berhubungan dengan orang lain:untuk diri sendiri dan orang lain, tempatnya disini ajalah?” - Mengucapkan salam. “Assalamu`alaikum”.	S : - “Wa`alaikum salam” - “Baik” - “Inggih, ingat ai”. - “Sudah”. - “Iih” - “Wa`alaikum salam” O : - Kontrak mata dapat dipertahankan - Klien terlihat tenang. - Klien berjabat tangan. - Klien tampak senyum. A : Klien dapat berkenalan dengan perawat dan klien lain. P : Lanjutkan intervensi
	13-12-2005	TUK 5: Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain.	- Mengucapkan salam. “Assalamu`alaikum” - Memvalidari keadaan klien. “Kayapa khabar pian hari ini”. - Mengingatkan kontrak. “Ingatlah pian hari ini jam 10.00 WITA kita bepanderan tentang kaya apa perasaan pian setelah berhubungan dengan orang lain: untuk diri sendiri dan orang lain, tempat kita bepanderan di meja sini”. - Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaan bila berhubungan dengan orang lain. “Kaya apa perasaan ibu setelah berhubungan dengan orang lain?” - Mendiskusikan dengan klien tentang perasaan, manfaat berhubungan dengan orang lain. “Apa lagi perasaan ibu selain senang?” “Nah, jadi bermanfaat kalo gasan pian lawan jua gasan kawan pian”. - Membuat kontrak. “Besok kita bepanderan lagilah jam 10.00 WITA, tentang keluarga mampu mengembangkan kemampuan pian berhubungan dengan orang lain, tempatnya dimeja sini dan lamanya ± 15 menit.” - Mengucapkan salam. “Assalamu`alaikum”.	S : - “Wa`alaikum salam” - “Baik” - “Oh ....”. - “Senang”. - “Banyak kawan” - “Ayuha” - “Wa`alaikum salam” O : - Klien berhadapan dengan perawat. - Kontrak mata dapat dipertahankan A : Klien dapat mengungkap-kan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain P : Lanjutkan intervensi